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纹眉伤身体吗:透析间里的沉默杀手丙肝病毒

黑马学习网2020-07-06 06:23:27人已围观

透析间里的沉默杀手纹眉伤身体吗 丙肝病毒

作者:北京大学人民医院 北京大学肝病研究所 副研究员 杨瑞锋

项目资助:北京市卫生与健康科技成果与适宜技术推广项目(2018-TG-19)

丙型肝炎病毒(HCV)从被发现到被治愈,都映证了人类的智慧:

HCV是医学史上第一次单纯依赖分子生物学手段(噬菌体展示技术)被鉴定的病毒,HCV是第一个被“直接抗病毒药物”(DAA)攻克的病毒,DAA时代,丙肝迅速变成了一种可以轻松治愈的疾病,HCV基础研究几无价值,临床研究也渐渐式微,但现实世界的严峻又与研究领域的寂寥形成鲜明对比——。

HCV感染仍然是全球沉重的社会经济负担。完成WHO2030年消除丙肝的宏伟目标并不现实:我国每年仅能诊断出20万丙肝患者,即使全部治愈,10年后也只能治愈200万,而丙肝患者总数达1000万

DAA革命并没有明显助推民众筛查丙肝的热情,全球80%丙肝患者仍未被诊断,而且很多患者确诊时已有晚期肝病,即使治愈,结局也不佳。

高流行率地区和高危人群的丙肝集中诊治工作尤待加强。当今HCV流行和传播呈现新的特征,仍需要大力宣传,广而告之纹眉伤身体吗。

越来越多学者转向更“热门”肝病领域的同时,却时有丙肝爆发感染的报道让人揪心,今年五月份江苏省某透析中心就有多达69例患者被感染HCV,不断提醒我们,HCV这个沉默的杀手,仍然如幽灵一般逡巡于透析中心,危害透析患者的健康。

事实上,丙肝诊治和防控在很长时间内不容有丝毫放松。

◆◆当今HCV的传播有何新特征?◆◆

HCV是典型的血源性传播病毒,性传播概率很小,所以只要堵住血源性传播,病毒便无处藏身——这也是我们有信心消除HCV的理论依据。HCV感染早在上世纪70年代就开始肆虐,但直到1989年才被鉴定,90年代开始抗体筛查才逐渐普及,因此,上世纪的丙肝大多通过单采血浆献血(采集血浆后将血细胞重新回输到献血员体内,混用注射器械易造成群体感染)和输血等途径感染,不少感染者已步入中老年。

随着无偿献血的推广和血液安全的提高,HCV的传播途径已从献血和输血,转变为如下途径:

不洁医疗行为,如透析、口腔治疗、侵入性内镜检查或治疗、共用注射器、中医针灸。

不安全美容行为,如纹身、纹眉、穿孔(年轻人常见)。

吸毒。

透析患者通过及时筛查,知晓HCV感染状态,而其他高危行为则容易被忽略,感染者可能罹患丙肝多年而不自知——漏诊很常见,后果很严重。

另外需要注意,HCV分为7个基因型,通过吸毒、纹身等途径更易感染3或6型,可以预见未来3或6型比例会增加,而一些DAA治疗方案对3型的治愈率偏低,这些患者的治疗方案需慎重选择。

◆◆为什么透析导致

HCV感染的报道比HBV多?

◆◆

我国HBsAg流行率约为5%,10倍于HCV抗体流行率;HBV体外比HCV更“皮实”,不易灭活,同时,极微量病毒即可导致传播,因此HBV感染风险要高于HCV,但HBV爆发感染的报道却少于HCV。这缘于人类免疫系统对待这两种病毒的差异。

◆◆HBV慢性感染虽然可怕,

所幸我们有坚固的免疫防线

◆◆

主动免疫或既往感染后康复,体内可产生保护性抗体(HBsAb)或形纹眉伤身体吗 成免疫记忆。我国半数以上成年人HBsAb阳性,而受益于新生儿疫苗接种计划,儿童和青少年HBsAb阳性比例更高,他们都能抵御HBV感染。

相比新生儿和婴幼儿,青少年和成年人即使没有接种过疫苗,免疫系统也可高效清除病毒,极少进展为慢性感染。

但对HCV而言,人类并没有坚固的免疫防线:直至今日都没有研发成功HCV预防性疫苗,感染后的抗体大部分并非中和性抗体,无法阻止再感染和新毒株的重叠感染。

除去少数能自发清除病毒的幸运儿,大部分丙肝患者免疫系统缺乏对病毒的有效控制,以致其活跃复制,传播性强。

◆◆透析患者HCV感染的诊断—

有无特殊之处?

◆◆

01透析患者HCV诊断策略并无二致!

抗体检测廉价、简便,是首选的筛查标志物。

没有证据表明终末期肾病和透析患者免疫力严重受损以致影响HCV抗体产生,因此,抗体筛查的灵敏度还是可以的。

抗体若阳性,后续检测HCV RNA或核心抗原,以确诊有无丙肝。

HCV核心抗原与RNA水平强相关,是病毒复制的直接指标,但其血清含量极低,且需对样本进行前处理,以暴露抗原便于检出,所以试剂研发难度大,仅少数商品化试剂可用。

02透析患者亦可直接筛查HCV RNA或HCV核心抗原

HCV抗体检测“假阳性”结果尤其多——可能系透析患者血清干扰物质造成——假阳性结果会给患者带来精神负担,也导致诊断之困惑。HCV RNA、HCV核心抗原“地位”高于抗体:既可筛查,亦可确诊丙肝,还可作为治愈的指标。

高流行环境或极高危群体,或对价格不敏感患者,直接筛查RNA或HCV核心抗原受益大。RNA或HCV核心抗原检测帮助更早发现感染——少数透析患者检测抗体的“窗口期”可能更长。极少数透析感染者甚至不产生抗体(“血清学阴性HCV感染”),只能依靠RNA或HCV核心抗原诊断。

03HCV快速诊断试剂(POCT)

在丙肝治愈时代大有用武之地

有助于解决当今根治性DAA治疗方案和丙肝患者稀缺两者的矛盾。

唾液HCV抗体POCT试剂:完全无创,尤其适于日常生活和社区筛查[9]

HCV 纹眉伤身体吗RNA POCT试剂:几十分钟内快速诊断丙肝并即刻治疗。

◆◆既然知道透析

容易感染HCV,还要踏入?

◆◆

在过去,透析中心病人HCV感染率很高,而近年来情况得到了很大改善,主要归功于透析器械的进步,例如,有内置的消毒程序、安全泵和压力感应器及一次性的过滤管等[5],因此,透析机导致的传播风险很小,但感染的风险仍然贯穿整个透析过程——只要有血液污染便可能传播HCV。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)最新指南总结了高危因素[10]:

在有污染的环境中制备注射;

单人剂量药瓶被多人使用;

使用移动推车在患者之间运送物资或药品;

患者共用环境表面的清洁和消毒不彻底;

没有区分清洁和污染的区域;

在不同操作,及处理不同患者之间,没有更换手套和做手部清洁;

转换过程过于仓促;

医护人员和患者的数量比过低(在法国和笔者所在的三甲医院,护士和患者的数量比为1:4-5,这应该是较为合理的比例)。

◆◆如何有效防控透析HCV感染?◆◆

预防HCV传播的卫生防护要点均围绕高危因素展开,同时,这些防护要点也是检查的重点[10]:

正确的手卫生和手套更换措施。尤其在接触不同病人之间、在有创操作之前,以及接触血液或可能被血液沾染的物体或表面之后。

正确地注射用药:遵循无菌操作、在洁净区操作,以及规范的注射给药操作。

对透析中心的家居和器械等表面,尤其是频繁碰触的表面,进行细致的清洁和消毒。

清洁的物资要和污染的物资和设备充分隔离。

◆◆未来畅想:

新技术在传染防控领域

有何用武之地?

◆◆

操作的规范化、标准化是保证医疗实践质量的基础,但如何落实却是一门大学问。不管是监查还是被监查者,往往习惯于传统的模式,重框架而不重内容,重形式而不重执行,频繁的现场检查也使医护人员疲于应付,突击补漏甚至弄虚作假,即使检查无虞,疾病传播风险依旧。

其实该换一种视野,毕竟我们已身处第四次工业革命时代,纹眉伤身体吗数字网络通信和人工智能(AI)等技术高速发展,数字设备已经飞入寻常百姓家,最简单例子如行车记录仪,实时视频极大减少了碰瓷和交通事故的纠缠。医务人员也该思考如何摆脱窠臼,与时俱进,引入新的临床操作质控技术。

国外研究证实,视频监控大大改善医护人员的手卫生——这也是KDIGO鼓励的监控方式。只要理顺隐私和医患伦理等问题,新型的视频监控技术更具威慑力,督促员工自觉执行标准化操作,还可通过网络,将操作场景实时呈递给上级检查机构,减少现场检查的人力消耗和交通成本。

◆◆有无必要对HCV感染者“分区”透析?◆◆

不同于我国丙肝患者分区透析的规定,KDIGO、美国CDC和英国肾脏病协会等均不主张对HCV(或HIV)感染者分区。理由如下:

单纯隔离丙肝透析患者,不能阻止其他传染病传播的风险;对HCV阳性患者进行隔离,会使医护人员产生错误的“安全感”,更易放松警惕,导致血源性病原体(包括多重耐药病原体)的传播。如果在HBV分区的基础上,再对HCV感染者进行分区,则可能产生4个组,对后勤形成很大挑战。

纹眉伤身体吗如果要分区,那么,正在接受DAA治疗的丙肝患者该怎么分区?——会形成一个逻辑困局。

将丙肝患者分区,增加不同基因型病毒株(包括DAA耐药毒株)在感染者之间传播的机会。HCV抗体阴性也不能排除丙肝感染,因为HCV抗体的检测窗口期可达数月甚至更长。启动和维持分区,使本已昂贵的透析项目不堪重负

不过,不分区透析的经验是否值得全球效仿,仍待验证:

尽管有“透析结局与实践模式研究”(DOPPS)这样的跨洲试验证明,分区不能减少HCV传播[14],但所有指南中“不分区”的建议,证据等级都不高。有意思的是,欧美指南虽不主张对HCV阳性透析者分区,但建议对HBV感染者分区,是顾忌HBV极强的传染性和体外存活力——侧面证实“分区”还是可以阻隔传染的。

我国医疗器械和医护水平尚不及发达国家,同时,作为肝炎大国,我国患者基数远远大于发达国家,丙肝患者分区透析的规定看似“简单粗暴”,但短期内可能不会放宽要求。

◆分区的标准是什么?

HCV抗体“阳性”,但RNA“阴性”

也需分区透析吗?

感染HCV后,一部分患者自发清除病毒,或接受抗病毒治疗后获得持续性病毒学应答(SVR),这两种情形尽管抗体仍阳性,都视作“痊愈”。不过,2004年有学者提出“隐匿性HCV感染”(OCI)的理论[15],即,血清HCV RNA阴性,但肝脏或外周血单个核细胞(PBMC)仍残存RNA。我国学者最新论著也显示,即使治疗后获得SVR,肝脏和PBMC仍能检出RNA,并伴有不同程度的肝组织病变[16],理论上说,也有传播HCV的风险。

OCI这一新概念使HCV感染诊断复杂化,不过笔者认为,“分区”依据仍然应为“血清HCV RNA阳性或HCV核心抗原阳性”,而非“抗体阳性”:

OCI可能只是丙肝彻底痊愈之前的最后一个阶段,也没有足够证据证实OCI影响丙肝患者SVR后的远期结局[17]。

也没有现实世界研究证实OCI有传染性。

血清HCV RNA阳性、HCV核心抗原阳性是诊断丙肝的纹眉伤身体吗 指标。

如前所述,透析患者HCV抗体“假阳性”结果尤其常见,“低值阳性”结果假阳性率甚至高达80-90%[18]。若抗体“阳性”即分区,会使不少非丙肝透析者置身于高危环境。

一些透析中心把HCV抗体阳性、RNA或HCV核心抗原阴性的患者,按一般透析人群对待,但让其最后一批做透析——属折中之举,意义可能并不大。

◆如何加强透析患者HCV感染筛查?◆

慢性肾病和HCV感染互相促进,危害健康,相比一般人群,慢性肾病患者更需加强HCV感染监控:

所有慢性肾病患者均建议筛查HCV抗体;高危人群或高流行区域人群,可直接筛查RNA或HCV核心抗原。

HCV感染的慢性肾病患者,建议进行无创肝纤维化筛查,如必要,行肝脏组织活检。

决定透析前检测HCV抗体、RNA或HCV核心抗原,以及转氨酶。

维持性透析每半年检测抗体、RNA或HCV核心抗原,每月监测转氨酶。

◆◆透析感染HCV——不幸中的万幸?◆◆

在DAA时代,即使透析感染HCV,多数患者也能被治愈,对患者和医院都是大幸。大部分DAA治疗方案中,索非布韦都作为明星分子,充当骨干,但其经肾代谢,肾功能严重受损者(包括透析患者)慎用。

今年江苏透析感染HCV患者治疗选择的是不含索非布韦的“择必达”(格拉瑞韦+艾尔巴韦),不过,该药主治我国1型丙肝,若感染其他基因型,疗效便打折扣;若无条件检测HCV基因型,或不在意价格,则建议选择泛基因型的艾诺全(格卡瑞韦+哌仑他韦),疗程也可缩短至2个月。

【参考文献】

1、Lazarus JV, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019, 16:451-2.

2、齐卡. 反思“东台”事件:为何国内血透中心频繁爆发丙肝感染?医师报,2019. 

3、Norah A. Terrault, et al. Hepatology. 2013;57:881-9

4、饶慧瑛, 等. J Gastroenterol Hepatol. 纹眉伤身体吗2014, 29:545-53.

5、骆抗先. 乙型肝炎基础和临床(第4版).

6、Mederacke I, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26: 2648-56

7、Sauné K, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26: 2309-16

8、Kazmierczak J, et al. Arch Immunol Ther Exp. 2014, 62:145-51

9、杨瑞锋, 等. PLoS ONE. 2019, 14: e0211795

10、KDIGO. Kidney Int Suppl. 2018, 8:91-165.

11、中国卫健委. 血液净化标准操作规程(2010版)

12、CDC. MMWR Recomm Rep. 2001, 50:1-43.

13、英国肾脏病协会,https://renal.org/wp-content/uploads/2019/06/FINAL-BBV-Guideline-June-2019.pdf

14、Fissell RB, et al. Kidney Int. 2004, 65:2335-42.

15、Austria A, et al. J Clin Transl Hepatol. 2018,6:155-60

16、Wang Y, et al. EBioMedicine. 2019, doi: 10.1016/j.ebiom.2019.07.043.

17、Lybeck C, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2019, 31:506-13.

18、杨瑞锋. 丙肝治愈——HCV检验诊断困局的破解. “检验医学”公众号,2018.

作者相关文章链接:

●争鸣!HIV感染诊断标准 RNA5000拷贝/毫升的缺憾

编辑:小冉 审校:柒柒

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